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1 概说
血栓闭塞性脉管炎属祖国医学脱疽范畴,多因寒湿及外伤血瘀等瘀阻经脉,致气血不能到达肢端,肢端失去气血之濡养所致。
西医认为本病的主要病机为中小动静脉的非化脓性炎症,瘀阻血液循环,肢端失去血液供应,导致趾(指),乃至肢端冰凉、麻木、疼痛,甚至溃烂、坏死。
2 中国历代医学家对脱疽的认识
早在春秋战国时代《黄帝内经》对脱疽就有详细的论述,曰:“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通。不通则卫气归之,不得复反故痈肿。寒气化为热,热胜则腐肉,肉腐则为脓。脓不泻则烂筋,筋烂则伤骨,骨伤则髓消,不当骨空,不得泄泻。血枯空虚则筋骨肌肉不相荣,经脉败漏……发于足指名脱痈,其状赤黑。”晋代皇甫谧《针灸甲乙经》将脱痈改作脱疽,脱疽病名延用至今。
汉代华佗《神医秘传》曰:“此症发于手指或足趾之端,先痒而后痛,甲现黑色,久则溃败,节节脱落。”并创立四妙勇安汤。至今用四妙勇安汤加减治疗脱疽仍有一定疗效。
唐代孙思邈《千金翼方》曰:“毒在肉则割,毒在骨则切。”提出了手术清创的方法,与现在的蚕食式清创基本一致。
明代陈实功《外科正宗》对脱疽有详细的论述,曰:“夫脱疽者,外腐而内坏也……凡患此者,多生于手足……其疼如汤泼火燃,其形则骨枯筋练。”总结出“和气血,补脾胃……滋津液,壮肾水”等治疗原则。创立解毒济生汤、阴阳二气丹、清神散等有效方剂及手术清创、灸法、外敷等外治方法。丰富了辩证论治的内容。
明代《景岳全书·脱疽》篇引薛立斋言“此证因膏梁厚味酒面炙爆积毒所致,或不慎房劳,肾水枯竭”而致。又曰“盖死肉乃毒气盛而拒绝营气所致。况,至阴之下气血难达”
清代邹五峰所创的顾步汤,对后世研究治疗脱疽仍有一定指导意义。
清代祁广生《外科大成·脱疽》载“于未延散时,用头发十余根,缠患指本节尽处,扎十余转,渐渐紧之。随用蟾酥饼放原起米粒头上,加艾灸至肉枯疮死为度。次日,本节尽黑,方用利刀寻至本节缝中,将患指徐顺取下。如血流,以金刀散止之。余肿以离宫锭子涂之。次日,倘有黑气未尽,单用蟾酥饼研末掺之,膏盖之,黑气自退,其脓自生,用红黑二膏照常法生肌收口。”这些手术方法对清除坏死组织仍有参考价值。
《康熙字典》注曰“疽者,五脏不调之所致,阴滞于阳则生疽。”
新中国成立后,国家曾在重庆等地成立脉管炎研究机构,进行了大量的研究,积累了一定的经验。
3 病因病机
西医认为
(1)吸烟,烟碱引起血管收缩。(2)寒冷刺激,造成血管痉挛。(3)激素水平紊乱,引起血管舒缩失常。(4)霉菌感染。
另外,我经多年观察,许多病人发病前患足曾有外伤史,有些曾伤于数年前,甚至10余年前。故认为外伤引起血管内瘀血及慢性迁延性感染也是其病因之一。
以上诸因素造成中小动静脉痉挛,非化脓性炎症,以及血液粘稠度增高,导致血栓形成,甚则闭塞血流,肢端血液供应障碍,是脉管炎的主要病机。
中医认为
(1)寒湿侵袭,凝滞脉络。(2)外伤血瘀,阻滞脉络。(3)情志失调,气滞血瘀。
以上诸因素闭阻经脉,使气血运行不畅,不能到达肢端,肢端失去气血之温养,而造成疼痛、溃烂、甚至坏死是脱疽的主要病机。
我的认识
如任老言“痰饮的停留壅塞的病理,与血栓形成,颇有类似之处”(《任应秋论医集》)。脉管炎因其寒湿、外伤之病因,血管痉挛,血栓闭塞的病理及患肢麻木、疼痛、发紫的症状,与中医风邪、痰浊、瘀血理论有一定相似之处。
4 症状
临床表现
血栓闭塞性脉管炎多发于青壮年男性。病变多从单侧下肢开始,逐渐发展成双侧,甚至累及上肢。根据病变发展大致可分为三期。
第一期局部缺血期:患肢有发凉、麻木感,患足和小腿轻度酸痛。走一段路后小腿酸痛,肌肉抽筋,迫使病人跛行或坐下休息,休息一会后疼痛可消失,再行走一段后又可发作,即“间歇性跛行”。部分病人有游走性浅静脉炎。患足皮肤轻度苍白,患侧足背动脉、胫后动脉搏动减弱。
第二期营养障碍期:患肢冰凉,持续性疼痛,夜间为甚,剧烈疼痛,迫使病人不能入睡,弯膝抱足而坐,或将患肢垂底,疼痛稍可缓解。患肢皮肤苍白,或出现潮红、青紫及紫斑。皮肤干燥,趾(指)甲增厚脆裂。小腿肌肉萎缩。患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。
第三期组织坏死期:患肢疼痛更加剧烈。趾(指)端发黑、干性坏疽、溃疡形成,并逐渐向全趾(指)蔓延,甚至延及足踝。如并发感染,变为湿性坏疽,疼痛更加剧烈,患肢出现肿胀。感染严重时,可出现发热、畏寒等症状。
中医辨证
实证
寒湿型:间歇性跛行,或患肢麻木、疼痛,得温则减轻,遇寒则加重,患足皮肤苍白,触之冰凉。若寒甚则疼痛剧烈,舌质淡而青,苔薄白,脉紧。若湿甚则患肢沉重而痛,疲乏,食欲不佳,舌苔厚腻,脉濡缓。
风痰郁阻型:患肢酸痛,麻木,皮肤潮红,触之不温,肢端可见溃疡坏疽。伴胸闷,恶心,食欲不佳,舌质胖,苔滑腻,脉弦滑。
血瘀型:患肢持续性剧烈疼痛,休息得温痛不减,患趾(指)紫红或暗红,皮肤变薄粗糙干裂,触之冰凉,肢端可见干性坏疽或溃疡。伴面色晦暗,舌紫或有瘀斑、瘀点,脉细涩。
热毒型:患肢灼热疼痛,潮红或暗红肿胀,触之灼热。肢端溃烂坏死,脓液黄而粘,气味恶臭,舌暗红,苔黄腻或黄燥。热毒内陷脏腑时伴恶寒发热,口干渴,烦闷。
虚证
气虚血瘀型:患肢疼痛,紫暗,皮薄干裂,肌肉萎缩,触之不温。肢端溃烂、坏疽,久不愈合,脓液清稀。伴有消瘦乏力,面色晦暗。舌质紫暗或淡紫,苔薄,脉涩无力。
阳虚型:患肢疼痛,冰凉,得温稍舒,触之冰凉。肢端暗黑,溃疡坏疽,久不愈合。伴畏寒肢冷,腰腿酸软,口淡不思饮食,面色暗淡,舌质淡或淡紫,少苔,脉沉细无力。
脾虚湿困痰阻型:患肢沉重疼痛,肌肉萎缩或肿胀。肢端可有溃疡,久不愈合。伴疲乏懒言,恶心,不思饮食,或见头昏,舌质淡,苔白滑或腻。
阴血两虚型:患肢疼痛,干瘦,肢端暗红,可见溃疡坏疽,久不愈合。伴头晕失眠,五心烦热,盗汗,舌尖暗红,脉细数。
上述证型是我多年理论探讨和对大量病人的详细观察总结的。但具体面对病人时,各型界限不一定清楚,有时几个证型相互夹杂。因此临证必须仔细观察,认真分析,详细辩证,灵活选方用药,才能取得满意疗效。
5 中医治疗
据有关书籍和杂志根等资料整理出传统治法如下:
寒湿型:宜温阳散寒除湿,寒甚用阳和汤加减,湿甚用独活寄生汤加减。
风痰郁阻型:尚无资料记载,我曾用半夏白术天麻加减有效。
血瘀型:宜活血通络,用血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。
热毒型:宜清热解毒,用四妙勇安汤、顾步汤加减。
气虚血瘀型:尚无资料记载,我用补阳还五汤加减有效。
阳虚型:宜温肾助阳,用金匮肾气汤、右归丸加减。
脾虚湿困痰阻型:尚无资料记载,我曾用六君子汤合四妙散加减有效。
阴血两虚型:宜滋阴养血,用六味地黄汤合四物汤加减。
另外,溃疡面可外敷祛腐生肌膏,坏死组织用蚕食疗法清除。
6 保健
由于脉管炎多于潮湿、受冻、创伤及吸烟等因素有关,所以患者应时刻注意防潮、防冻、防创伤,戒烟酒。
7病例介绍
病历1 ,常某,男,42岁,2007年4月13日就诊。
患者3年前渐觉右下肢疼痛,继而双下肢出现游走性条索,发红疼痛,曾在几家医院诊断为“血栓闭塞性脉管炎”。多方治疗时有好转,自去年8月霖雨后右下肢疼痛不断加重,多方治疗无效,今来我所就诊。自述右下肢发凉、持续性疼痛,以足为甚,疼痛剧烈,夜间更甚,难以入睡。伴疲乏。
查:右小腿轻度青紫,右足紫暗,趾甲变薄粗糙而脆,患足触痛明显,触之冰凉,足背动脉、胫后动脉搏动消失。
舌淡紫,苔薄,脉涩。
中医诊断:脱疽,湿阻血瘀证。
治宜除湿化瘀通络。
方选溶栓通脉散1号、4号各300g兑匀,早晚各10g,温开水冲服。连服一月 1 疗程。
嘱戒烟酒,避寒湿,防创伤。
2007年5月15日二诊,患足疼痛稍减,色泽好转,原方连服2月。
2007年7月22日三诊,患肢转温,小腿疼痛消失,色泽恢复正常。患足疼痛基本消失,夜可安睡,遇冷或活动时仍觉疼痛,色泽基本恢复正常。
原方继服一月后痊愈。
病历 2, 刘某,女,38岁,2007年5月15日就诊。
患者近3 年来,渐觉双腿困重无力,走路时左小腿后抽痛,近4月来渐觉左足大趾发凉、疼痛。在几家医院诊断为“血栓闭塞性脉管炎”,治疗无效,疼痛逐渐加重来诊。自述左足冰凉、疼痛,大趾为甚,夜间更痛,剧烈疼痛,难以入睡。伴四肢沉重无力,食欲不佳。
查:左足皮肤潮红,大趾轻度青紫。足背动脉、胫后动脉未触及。
舌质淡而紫,苔腻,脉濡。
中医诊断:脱疽,寒湿证。
治宜温阳除湿。
方选溶栓通脉散1号600g,早晚各10g,温开水冲服。连服一月 1 疗程。
嘱戒烟酒,避寒湿,防创伤。
2007年6月15日二诊,患足疼痛减轻。食纳较前好转。原方再服一月。
2007年7月22日三诊,患足转温,色泽基本恢复正常,休息时疼痛消失,行走时仍觉大趾疼痛。
原方再服一月后痊愈。
病历3, 邓某,女,48岁,2007年5月21日就诊。
患者双下肢患静脉曲张近20年,今年年初由于受潮受凉后病情逐渐加重,并渐觉两小腿抽痛、沉重,肿胀。
查 :两小腿内后侧静脉曲张呈蚯蚓状,有团快,有少许硬块和硬条,触痛,两小腿轻度发紫肿胀,足踝部肿甚。
伴疲乏,饮食不佳,舌略紫,苔腻,脉涩。
诊断:双下肢静脉曲张合并静脉炎。
辨证:寒湿郁阻,血运不畅。
治宜祛湿散寒通脉。
方选溶栓通脉散1号600 g,早晚各10g,济生肾气丸早晚各1丸,温开水冲服,连服一月1疗程。
嘱:穿长筒弹力袜,防潮湿,多抬高下肢平卧,戒生冷刺激性饮食。
连服1月后,患肢疼痛基本消失。再服一疗程后,双下肢疼痛肿胀消失,色泽恢复正常,硬块、硬条基本消失,静脉曲张减轻,团块变小,精神食纳转佳。
病历4,王某,男,61岁,2007年6月9日就诊。
患者双下肢患静脉曲张近30年,病情反复不愈。今年病情逐渐加重,渐觉两小腿胀痛,逐渐发紫,皮肤变粗,起小疹,瘙痒难忍。
查 :两小腿内后侧静脉曲张呈蚯蚓状,有包快,可触及硬块和硬条,触痛。两小腿轻度发紫肿胀,皮肤粗糙,并有米粒大小丘疹及少量渗液和抓痕。
舌淡略紫,苔薄白,脉细涩。
诊断:双下肢静脉曲张合并静脉炎合并湿疹。
辨证:湿阻血瘀。
方选溶栓通脉散1号300g,4号300g,兑匀,早晚各10g,温开水冲服。连服一月1疗程。
另处方:
升麻6g葛根10g白芍8g赤勺8g生地25g
荆芥8g防风8g白藓皮8g地肤子8g甘草6g
每日1剂,水煎服。
嘱:穿长筒弹力袜,防潮湿,多抬高下肢平卧,戒生冷刺激性饮食,尽量避免挠抓患肢。
20天后双下肢瘙痒消失,丘疹消退,停服汤剂,继服溶栓通脉散1、4号如前法。
2007年7月10日二诊,双下肢疼痛大减,肿胀减轻。
继原方一月后患肢疼痛肿胀消失,皮肤色泽基本恢复正常,硬块、硬条基本消失,静脉曲张减轻。
续(
随访正常。
另外可适当配用抗菌素。
但这只能参考,治疗一定要找中医执业医师辨证治疗。